ВИЧ-инфекция: особенности заболевания и лечения у детей

Мир столкнулся с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) менее 40 лет назад. В 1983 году существование этой угрозы было достоверно установлено учёными, начались поиски средств для защиты людей. Медицина добилась огромных успехов в вопросах профилактики и лечения заболевания, но полностью устранить проблему пока не удаётся. В России, только по официальным данным, около миллиона инфицированных. К сожалению, ВИЧ-инфекция встречается и у детей, в том числе – новорождённых.

ВИЧ-инфекция у детей

Ежегодно в России положительный результат анализа выявляется у 5-6 тысяч маленьких пациентов. У младенцев и малышей постарше есть специфические особенности заражения и протекания клинической картины болезни. Именно о них и пойдёт речь в статье.

Характеристика вируса иммунодефицита человека

ВИЧ относится к семейству ретровирусов (РНК). Попадая в иммунные клетки, представители этой группы начинают формировать свой ДНК-геном. Какое-то время (иногда достаточно долгое) инфицированный человек может являться бессимптомным носителем (либо проявление заболевания невозможно отличить от симптомов других инфекций). Но постепенно из-за изменения ДНК клеток начинает угнетаться иммунитет. Снижение функции этой естественной защитной системы человека приводит к тому, что организм перестаёт сопротивляться внешним угрозам: вирусам, инфекциям, грибкам и т.д. Даже те из них, которые для здорового человека относительно безобидны, начинают давать сильнейшие осложнения вплоть до летального исхода. Проявлениями заболевания становятся частые воспалительные заболевания разной этимологии, некупируемая длительная диарея, дистрофия и анемия, дерматиты, увеличенные лимфоузлы и другие симптомы. На этой стадии развивается синдром иммунодефицита (СПИД).

Людей, у которых тест показал наличие вируса в организме, принято называть ВИЧ-положительными. При этом далеко не все из них больны. В течение многих лет при грамотной терапевтической поддержке человек может вести нормальный образ жизни, не испытывая критичных проблем со здоровьем. Уже известны случаи, когда инфицированные прожили до старости, то есть примерно столько же, сколько в среднем могла длиться их жизнь без ВИЧ. Если в 80-х и 90-х «счёт» для больных СПИД шёл на месяцы, то сейчас период относительно нормальной жизни можно при помощи достижений медицины продлить на годы и десятилетия.

Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов отсрочить развитие болезни.

Заражение вирусом иммунодефицита человека ребёнка

На неповреждённых кожных покровах человека нет клеток, в которые могли бы «внедриться» ретровирусы. Поэтому прикосновения, объятия, совместный быт, чихание, кашель и прочие контакты со здоровой дермой не приводят к инфицированию. Заражение происходит в случае, если с биологическими жидкостями носителя ВИЧ контактируют слизистая оболочка или повреждённая кожа (с ранками, глубокими царапинами, язвочками и т.д.). Содержать вирус могут кровь, лимфа, предсеменные выделения, эякулят, секрет половых органов, грудное молоко и ткани человека.

Инфицирование взрослых может проходить следующими путями:

1. Половой акт (вагинальный, анальный, оральный). Даже если он был прерванным, ВИЧ содержится в секрете вагины и предсеменной жидкости, поэтому инфицирование возможно. Но при незащищённом контакте с больным передача вируса происходит не в 100% случаев. Дополнительными факторами риска являются наличие крови (секс во время менструаций, дефлорация), воспалительные процессы слизистых органов, трещинки, повреждения, язвочки. При использовании презерватива риск заражения низок, но не нулевой (по разным подсчётам – до 2%).
2. Прямой контакт повреждёнными кожными покровами с биологической жидкостью. Впервые такой случай был описан, когда два футболиста столкнулись во время игры, оба получили раны, и кровь ВИЧ-положительного спортсмена попала на повреждённую кожу здорового. Также на ранних этапах изучения ВИЧ часты были случаи заражения врачей, когда биологическая жидкость пациента попадала, например, в глаза медика.
3. Инструментальный путь: передача вируса при медицинских операциях нестерильными средствами. Сюда же можно отнести татуаж, обрезной маникюр, проколы в эстетических целях. Но в последние годы количество случаев такого пути инфицирования резко снизилось благодаря распространению одноразового инструмента и расходников, строгому контролю над стерилизацией. Однако этот вариант инфицирования до сих пор характерен для героиновых наркоманов, пользующихся общими шприцами.
4. Донорство: получение заражённых клеток при переливании крови и трансплантации органов. Уровень современного контроля над этой сферой практически свёл на нет риски такого пути передачи.

Эти способы инфицирования возможны и для ребёнка. Но в подавляющем большинстве случаев факт заражения ребёнка ВИЧ обусловлен одним из трёх специфических путей передачи:

• пренатальное инфицирование (от ВИЧ-положительной матери плоду в период беременности);
• заражение через контакт с кровью и влагалищным секретом матери при прохождении малыша через родовые пути;
• грудное вскармливание женщиной, больной СПИД, или латентной носительницей вируса.

Наличие у матери ВИЧ вовсе не означает 100% заражение ребёнка. Перечисленные выше механизмы до конца ещё не изучены, инфицируются далеко не все дети. В 80-е и 90-е годы от ВИЧ-положительных матерей рождалось 30-40% заражённых младенцев, остальные же были здоровы. Сегодня благодаря достижениям медицины этот порог значительно ниже. Если мать своевременно (лучше до зачатия) узнала о своём статусе и всю беременность добросовестно принимала специальный комплекс лекарственных средств (так называемый «протокол»), то риск родить ВИЧ-положительного ребёнка меньше 3%.

Дополнительными условиями защиты младенца становятся способ родовспоможения (преимущественно – плановое кесарево сечение) и отказ от грудного вскармливания.

Свести к нулю показатель передачи вируса от матери к ребёнку всё же не представляется пока возможным. Поэтому для ряда родителей, к сожалению, необходимо знание того, какие стадии проходит это заболевание у малышей,  симптомов и лечения вируса иммунодефицита.

Особенности течения врождённой ВИЧ-инфекции

Спецификой протекания клинической картины у детей, заразившихся внутриутробно, в момент рождения или вскоре после появления на свет, является то, что их иммунная система ещё не сформирована. У естественной защиты нет опыта распознания, запоминания и борьбы с угрозами внешнего вирусного и бактериального мира. Поэтому риск развития СПИД для них существенно выше, чем у взрослых, а картина болезни несколько иная.

Обычно началом заболевания является острый ретровирусный синдром, во время которого могут присутствовать симптомы, схожие с ОРЗ или другой инфекцией. Затем выделяют 4 стадии: две скрытых (латентных) и две, связанных с явным проявлением симптомов.

Если ребёнок родился с ВИЧ или «приобрёл» его вскоре после появления на свет, то острого ретровирусного синдрома и бессимптомной стадии может не быть.

Только 35% детей имеют проявления острой фазы. Клинически она часто проходит как острый фарингит, воспаление лимфоузлов, гепатоспленомегалия, сопровождается субфебрильной температурой и лихорадочным состоянием. Возможна сыпь, изредка встречаются менингеальные симптомы. Продолжительность острой стадии – от двух суток до двух месяцев.

Течение ВИЧ-инфекции у детей: симптомы заболевания

Если об инфицировании малыша стало известно рано, то ему назначают специфическую антиретровирусную терапию (сокращённо – АРТ или АРВТ). Она в разы повышает шансы создать условия для максимально долгого и фактически нормального образа жизни ребёнка, без проявления симптомов заболевания.

Если же ВИЧ не был выявлен и/или терапия не осуществлялась, то организм ребёнка пройдёт 4 стадии изменения состояния:

1. без признаков угнетения защитных сил;
2. период умеренной супрессии с учащающимися инфекционными, грибковыми и другими заболеваниями;
3. выраженная депрессия иммунной системы;
4. тяжёлая иммуносупрессия (СПИД).

Оценка статуса организма осуществляется на основе анализа результатов лабораторных исследований крови, в первую очередь – абсолютного количества и процентного содержания лимфоцитов с учётом возраста ребёнка. Тяжелейшая стадия диагностируется, если показатель CD4 меньше, чем:

• 25% в возрасте до 12 месяцев;
• 20% – от года до 5 лет;
• 15% у детей 6 лет и старше.

Пока уровень CD4 у ВИЧ-больного сохраняется выше 200 клеток/мм3, риск осложнений низок.

Стадия инкубации

Инкубационный период у малышей составляет от 14 дней до 3 месяцев с момента заражения. В этот период анализ на ВИЧ у детей не даёт достоверного результата. На фоне приёма АРТ инкубационный период может продлиться до года, а антитела в крови обнаруживаться не будут. Поскольку в этот промежуток времени не ясно, является ли ребёнок носителем ретровируса, то есть угроза, что он может стать источником инфицирования для других людей.

Стадия первичных проявлений

По классификации ВОЗ этот этап имеет два варианта протекания.

Так называемый тип 2А (скрытый) характеризуется отсутствием признаков влияния на иммунную систему ВИЧ-инфекции. Анализ обнаруживает выработку антител, но проблем со здоровьем у ребёнка нет. Вторая стадия в варианте 2А (бессимптомная) по прогнозу успешности лечения более благоприятна.

Вариант 2Б – это острая инфекция, но вторичных заболеваний ещё нет. От трети до половины инфицированных детей имеют картину этого типа второй стадии. 2Б иногда описывают как «мононуклеозоподобный синдром».

У ребёнка наблюдаются лихорадка, воспалённые увеличенные лимфоузлы горла, различные высыпания на коже и слизистых, миалгии или артралгии, долго не проходящая диарея, мигрени, тошнота, рвота, увеличенные печень и селезёнка, менингеальный синдром. Выраженная полная клиническая картина встречается у 15-30% детей с ВИЧ, а остальные имеют лишь одно-два из перечисленных проявлений или же не имеют вовсе.

К сожалению, крайне редко, но уже на стадии 2Б без приёма АРТ у малыша могут развиться тяжёлые вторичные заболевания (кандидозы, герпетическая инфекция, сепсис, пневмоцистная пневмония и т.д.), грозящие гибелью.

Субклиническая стадия

Начинается заметное, но медленное снижение CD4 и скорости распространения ВИЧ в организме.

Основные симптомы заболевания ВИЧ у детей на третьей стадии:

• персистирующее генерализованное поражение лимфосистемы (два и более лимфоузла в двух разных группах, не считая паховых, увеличены больше чем на полсантиметра, и такое их состояние сохраняется 3 месяца и дольше);
• появляются вторичные болезни (инфекционные, аутоиммунные, онкологические).

По продолжительности третья стадия может длиться от 2 лет до 20-ти и больше. Но у инфицированных внутриутробно без качественной АРТ дело до третьей стадии может не дойти, так как уже на этапе 2В развиваются фатальные заболевания.

Стадия вторичных заболеваний

Начинаются поражения кожных покровов и слизистых. Первоначально проявления вирусной, бактериальной, грибковой природы протекают обычно и легко лечатся привычными средствами. Но дальше организм перестаёт сопротивляться, поскольку уже множество иммунных клеток заражены ВИЧ. Начинаются генерализованные поражения – формирование очагов воспаления в одном или нескольких органах. Если маленький пациент не принимает качественной АРТ, то вторичные заболевания могут быстро привести к смерти.

Но клиническая картина на этом этапе также имеет несколько описанных вариантов.

Для 4А чаще встречаются поражения бактериями, грибками и вирусами кожи и воспаление верхних дыхательных путей.

При 4Б начинают появляться очаги инфекции в различных органах и участках нервной системы. Возможна саркома Капоши.

На стадии 4В прогрессируют тяжёлые, угрожающие жизни вторичные заболевания с генерализованным характером, сильно страдает ЦНС.

Известны случаи, когда самопроизвольно или благодаря АРТ клинические проявления вторичных болезней полностью исчезали. Поэтому четвёртую стадию ещё разделяют на вариант прогрессирования (усиления симптомов вторичных болезней) и ремиссии (когда ребёнок со статусом ВИЧ+ возвращается к фактически полноценной нормальной жизни).

К сожалению, у маленьких детей прогрессирование проходит быстрее, чем у взрослых. Также дополнительным фактором клиники ВИЧ у малышей часто бывают задержки в развитии.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)

Финальной стадией развития заболевания становится развёрнутый комплекс СПИД, при котором организм уже не сопротивляется инфекциям. Развивается вистинг-синдром: истощение, значительная потеря веса, дистрофия, гемоглобин стремится к минимуму. Пациенты страдают от необъяснимых диарей, тяжёлых грибковых поражений не только кожи, но и внутренних органов, туберкулёза, поражений внутри костей и суставов, менингитов и других заболеваний. Часты случаи развития онкологии.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей

Безусловно, единственным действенным способом достоверной диагностики ВИЧ является анализ крови, так как остальные проявления могут длительно отсутствовать либо не быть явными (напоминать картину других заболеваний).

При преимущественно пренатальном пути передачи ретровирусов у детей ключевым поводом для обследования малыша является положительный ВИЧ-статус родителей. В других ситуациях к врачу чаще всего обращаются на стадии 2В. Собрав анамнез, он даёт направление на лабораторную диагностику.

Анализы делают несколько раз, чтобы исключить ложноположительные и ложноотрицательные результаты на фоне приёма каких-либо лекарственных средств.

Даже при уже установленном положительном ВИЧ-статусе малыша будет необходима регулярная диагностика. Она включает в себя три части:

1. оценку маркеров прогрессирования инфекции, в первую очередь – уровень CD4-лимфоцитов;
2. мониторинг показателей эффективности АРТ (чтобы оперативно корректировать схему лечения);
3. исследование безопасности АРТ (чтобы минимизировать побочные эффекты).

Лечение ВИЧ

Терапия ВИЧ-инфекции имеет две цели:

• угнетать распространение ретровируса в организме, чтобы максимально отсрочить негативные последствия заболевания;
• постоянно проводить профилактику, а при необходимости и лечение вторичных заболеваний, устранять (или хотя бы уменьшать) их симптомы.

В настоящее время протокол лечения ВИЧ основан на антиретровирусных препаратах, ингибирующих обратную транскриптазу (нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги) и протеазу.

Большинство исследователей приходят к мнению, что лучшая схема – лечение на основе трёх препаратов: пара нуклеозидных и один ингибитор протеазы. Но для каждого ребёнка нужен индивидуальный, вдумчивый и контролируемый результатами лабораторной диагностики подбор препаратов и схем, доз приёма.

Для профилактики и лечения вторичных заболеваний используются антибиотики, противотуберкулёзные, противовирусные, противогрибковые препараты и средства для уменьшения симптомов (снижение температуры, борьба с аллергическими реакциями, нормализация баланса микроорганизмов в ЖКТ, витаминизация).

Большую позитивную роль играют и условия жизни малыша с ретровирусом. Рекомендации врачей для детей с ВИЧ подчёркивают значимость здорового образа жизни, качественного питания, адаптивной физкультуры, профилактики вторичных заболеваний.

Прогноз

ВИЧ – одно из самых опасных современных заболеваний с фатальным исходом. Полностью вылечить его (то есть совсем «убрать» вирус из организма ребёнка) не представляется возможным. Медицина сосредоточена на том, чтобы максимально растянуть бессимптомный период, а в случаях перехода на следующую стадию – бороться с вторичными заболеваниями и/или добиться устойчивой ремиссии за счёт грамотной АРТ.

Но, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие десятилетия прогресс фармакологии и совершенствования схем терапии позволит добиться того, что продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных будет примерно такой же, как у здоровых людей.

Для родителей с ВИЧ+ статусом сегодня уже есть выбор: рожать ребёнка или нет. Своевременное соблюдение всех требований в подавляющем большинстве случаев позволяет родить здорового малыша. К сожалению, полностью исключить случаи появления на свет инфицированных детей медицина пока не может. Кроме того, малыш может заразиться и после рождения, когда его защитные барьеры ещё крайне слабы.

Хотя способов вылечить ребёнка от ВИЧ нет (и их появление не предвидится в обозримой перспективе), современная медицина позволяет свести отрицательные последствия от наличия в организме вируса к минимуму, а срок жизни – максимально продлить.

ВИЧ: симптомы, способы заражения, диагностика и лечение

Как распознать симптомы и правильно лечить генитальный герпес?

Герпес: типы заболевания у детей и симптоматика

От А до Е: гепатиты вирусного типа у детей

Гепатит В (желтуха в народе): то, чего боится наша печень