Аменорея: выбор лечения в зависимости от причин

Менструальный цикл, его регулярность и безболезненность – один из ключевых показателей женского здоровья, индикатор состояния организма прекрасной половины человечества. Поэтому при возникновении аменореи её причины должны быть установлены как можно скорее и при необходимости – подобраны эффективные методы лечения.

Менструальный цикл представляет собой двухфазный процесс в организме женщины, определяющий её способность к зачатию и вынашиванию ребёнка. В первой фазе цикла происходит созревание фолликула в яичнике. Затем он лопается, и находящаяся в нём яйцеклетка попадает в брюшную полость (овуляция). Пройдя через фаллопиевы трубы (придатки), она оказывается в матке. Если при этом случился незащищённый половой акт, и произошла встреча яйцеклетки со сперматозоидом, то возможны оплодотворение и беременность.

Цикл определяют две основные группы гормонов: эстрогены и прогестерон, в первой фазе их уровень в организме растёт. Регулируется этот сложный процесс несколькими органами – гипоталамусом, гипофизом и яичниками. Если овуляция произошла, то есть зрелая яйцеклетка вышла в брюшную полость, то на УЗИ видно так называемое жёлтое тело – след от лопнувшего фолликула. Постепенно он исчезает. При отсутствии оплодотворения беременность не наступает, уровень гормонов снижается. Организм переходит во вторую фазу цикла. Процесс заканчивается «сбрасыванием» эндометрия матки. В случае беременности этот слой слизистой «принял» бы оплодотворённую яйцеклетку и создавал бы условия для её развития в эмбрион. Но так как он «не пригодился», то организм начинает его отторгать. Снижается вязкость крови, и вместе с ней из матки выходят клетки слизистой.

У большинства представительниц прекрасного пола цикл составляет 28-30 дней. Но нормой считается срок от начала одной менструации до следующей от 22 до 35 дней. У каждой женщины устанавливается свой «график». Признаками аменореи является отсутствие менструаций у девушек старше 16 лет и исчезновение месячных у взрослой женщины, то есть отсутствие выделений в конце её очередного индивидуального цикла.

Первая менструация (менархе) в норме происходит между 12 и 14 годами. Но могут быть и более ранние или поздние сроки, в зависимости от телосложения, сроков созревания и даже этнической принадлежности. На практике лучше ориентироваться на наследственность, то есть на то, в каком возрасте начались менструальные циклы у женщин-предков девочки.

Первые циклы могут быть нерегулярными или не в каждый цикл будет происходить созревание фолликула. В течение года произойдёт перестройка организма, и месячные станут носить регулярный характер.

Насторожиться стоит, если менструаций нет уже после тех сроков, в которые они обычно наступали в семье, либо если очевидно развиваются вторичные половые признаки (растут грудь, волосы на лобке).

У современных женщин менструальные циклы заканчиваются уже после 50 лет, то есть наступает климакс. Но бывает и более раннее прекращение месячных.

Аменорея

Если у половозрелой девушки или женщины отсутствует менструальный цикл, то необходимо устанавливать причины этого явления.

Международная классификация болезней десятого пересмотра определяет аменорею как отсутствие менструаций или скудные выделения.

Если это не является следствием беременности или кормления грудью, то аменорея рассматривается как патология, требующая исследования и лечения.

Ложная и истинная аменорея

Различают две ситуации:

• в яичниках лопается фолликул (на УЗИ видно «жёлтое тело»), но кровянистых выделений в конце цикла нет – это ложная аменорея;
• менструации нет, потому что не происходит созревание яйцеклетки – это истинная аменорея.

Ложная аменорея может быть связана с особенностями устройства половых органов (например, слишком плотная девственная плева, которая не пропускает выделения, либо патологии шейки матки и тому подобное). Часто это какие-либо механические или физиологические препятствия в матке или влагалище, которые не дают выйти наружу выделениям. Но может быть и высокая вязкость крови, когда слизистая отторгается, но нет тока крови, а значит, выделения не окрашены ей, а потому женщина не считает их менструальными.

У истинной аменореи может быть множество причин:

• гормональные;
• физиологические;
• биохимические;
• психологические;
• эмоциональные причины;
• гинекологические заболевания.

Первичная аменорея: причины

Если у девушки старше 14 лет (или старше возраста, когда менархе обычно были у её предков-женщин) ни разу не наступали месячные, то есть менструальный цикл не установился, то это характеризуется как первичная аменорея.

Различают первичную аменорею с признаками задержки полового развития и без них. В обоих случаях речь идёт о том, что у подростка (а затем и уже взрослой женщины) менструальный цикл так и не установился, а месячных кровянистых выделений не было ни разу.

Первичная аменорея с задержкой полового развития

Если у девушки не только не происходит менструация, но и не формируются вторичные половые признаки, то это может свидетельствовать о дисфункциональности работы одного или нескольких органов, регулирующих цикл. Симптомами первичной аменореи у подростков с задержкой полового развития является то, что фигура не приобретает женских очертаний, не увеличивается грудь, не появляется оволосение подмышечных впадин и лобка.

В первую очередь, стараются отсеять причины нарушений врождённого характера:

1. При точечной мутации генов может произойти нарушение одной из Х-хромосом (дисгенезия гонад). В таких случаях яичники могут вообще не сформироваться или быть неполноценными (нефункционирующими).
2. В редчайших случаях формируется нечувствительность тканей к андрогенам. При этом (синдром тестикулярной феминизации) генетически человек является мужчиной (ХУ-генотип), но его организм, не реагируя на мужские половые гормоны, приобретает вид женского.
3. При нарушениях функции гипоталамо-гипофизарной системы не происходит стимуляция выбросов в организм гормонов, необходимых для регулирования цикла у девушки-подростка и формирования вторичных половых признаков.

В двух первых случаях генетические нарушения неизлечимы.

Первичная аменорея без задержки полового развития

Если симптомы задержки полового созревания не подтверждаются, то есть яичники сформированы, они вырабатывают гормоны, грудь и оволосение постепенно появляются, тогда речь, скорее всего, идёт о том, что менструальные выделения у девочки не начались из-за пороков развития матки или влагалища.

В редких случаях точечных мутаций бывает, что яичники есть и работают, а вот матка не сформировалась или дисфункциональна. Тогда цикл есть: яйцеклетка созрела, фолликул лопнул, но в отсутствии матки или её недоразвитости нет слоя эндометрия, который бы отслаивался и выходил с кровянистыми выделениями. Поэтому менструация не происходит. К сожалению, это врождённое нарушение. Женщина может стать донором клетки для суррогатной матери, но не выносит ребёнка сама.

При недоразвитости влагалища либо слишком плотной девственной плеве менструальным выделениям перекрыт путь наружу. В данной ситуации может понадобиться хирургическая помощь.

Вторичная аменорея: симптомы, причины

Когда раньше менструальный цикл был, а потом исчез, но для климатерических изменений ещё рано и нет их симптомов, то предполагается вторичная аменорея. При этом в первую очередь проводится диагностика, подтверждающая или исключающая беременность (в том числе внематочную), механические препятствия во влагалище и матке (например, ранее, когда были высоко популярны спирали как метод предохранения, часто диагностировались воспалительные процессы шейки матки, дававшие спайки).

Если беременности не обнаружено, препятствий нет, а менструации отсутствуют, то ведётся поиск причин для этого.

Психогенная (стресс-аменорея)

Женский организм чувствителен к состоянию и эмоциональному фону женщины в целом. Если она перенесла сильное потрясение, стресс, то может возникнуть психосоматическая аменорея. Иногда достаточно даже разового сильного эмоционального всплеска, чтобы нарушился цикл. Это может быть разовой проблемой, то есть спустя один или несколько месяцев функция восстановится.

Но если стресс был хроническим, перешёл в длительную депрессию, то аменорея может стать стойкой, затянуться на годы. Такие же проблемы могут возникнуть при длительной тяжёлой работе, хронической усталости, недосыпании, наличии угрозы жизни.

Если диагностирован именно такой характер заболевания, то показана психологическая помощь как медикаментозного (антидепрессанты), так и психотерапевтического типа. Многие психиатры и психологи отмечают случаи, что пациентки и клиентки, обратившиеся за помощью по преодолению стрессов и личностных проблем, после достижения положительной динамики сообщают, что у них восстановился и менструальный цикл.

Гипоталамическая форма

Этот вариант диагностируется более чем у половины женщин с вторичной аменореей, поэтому, что это такое, стоит описать подробнее.

Причиной является снижение функции гипоталамуса, а следствием – ослабление регуляции менструального цикла.

Это может произойти в следующих обстоятельствах:

• отравление или ослабевание организма из-за тяжёлой болезни (например, воспалительных процессов, сахарного диабета, хирургических операций, болезни сердца и тому подобного), после их излечения цикл восстанавливается;
• существенная потеря массы тела;
• наоборот, патологическое ожирение;
• тяжёлые психические заболевания и нарушения (шизофрения, психоз, синдром ложной беременности);
• алкоголизм и наркомания.

В этих случаях лечить необходимо основное заболевание, а также приводить все функции и характеристики организма в норму.

Гипоталамо-гипофизарная форма

Если нарушена функция гипофиза, то он перестаёт вырабатывать целый ряд гормонов. Это может быть весь спектр либо только гормоны, отвечающие за регуляцию менструального цикла. Если у взрослой женщины, ранее имевшей менструальный цикл, он отсутствует более полугода, то её состояние определяется как гипогонадотропная аменорея, требующая диагностики и лечения.

В первую очередь, стараются исключить наличие в гипофизе доброкачественных опухолей, для чего проводятся ренгенограмма и томография.

Но ослабление функции гипофиза может быть связано и с другими причинами. В частности, после тяжёлых родов или аборта с обильными кровотечениями может развиться синдром Шихана, когда ослабленному анемичному организму на фоне гипотензии не хватает кровотока для питания гипофиза, его клетки частично отмирают либо происходит инфаркт гипофиза.

Аменорея может быть следствием длительной лактации, грудного вскармливания, в том числе – патологического, то есть превышающего нормальную продолжительность, периода выработки железами молока.

Состояние гиперпролактинемии (высокий уровень пролактина в крови) также может провоцировать нарушения цикла.

Надпочечниковая форма

Небольшие железы – надпочечники производят ряд стероидных гормонов, в частности, андрогены (предшественники тестостерона и эстрогена). Естественно, что их дисфункции тоже могут привести к аменорее. Надпочечники тесно связаны с работой щитовидной железы, поэтому нарушения в работе одного органа влияет на другой.

Стараются исключить вирилизирующие опухоли надпочечников и другие патологии в их работе.

Вариантом отклонения в работе надпочечников может быть адреногенитальный синдром, когда из-за дисбаланса в выработке тестостерона у женщины появляются маскулиноподобные черты, оволосение по мужскому типу. Это может быть наследственным заболеванием.

При других формах дисбаланса выработки гормонов надпочечниками может появиться олигоменорея (менструальный цикл длиннее 36 дней при скудных кратковременных выделениях), что может стать причиной бесплодия.

Яичниковая форма

При патологических процессах в яичниках женщины также может развиться аменорея.

Часто причиной может являться СПКЯ – то есть поликистоз яичников (в них развивается много соединительной ткани, выделяются избыточные андрогены).

Малоизученное заболевание – синдром рефрактерных яичников, возможно, носит аутоиммунный характер. При отсутствии внятных причин, правильном устройстве органов репродуктивная система по каким-то причинам не работает. В таком случае на сегодняшний день рождение ребёнка возможно только с помощью ЭКО.

Бывает, что у здоровой женщины яичники раньше нормального времени (до 40 лет) перестают вырабатывать гормоны и формировать фолликулы. В таком случае говорят о синдроме истощённых яичников. Иногда вначале начинает «бастовать» один из них, и месячные приходят нерегулярно. Если актуальной задачи рождения ребёнка не стоит, патологий не выявлено, а самочувствие женщины без жалоб, то лечение может и не потребоваться. Но для этого врач постарается отсеять все возможные патологии, способные в дальнейшем нанести угрозу здоровью.

Маточная форма

В случае травм, абортов и других причин в матке может избыточно начать развиваться фиброзная ткань, частично или полностью заращивающая всю полость (синдром Ашермана). В этом состоянии месячные выделения прекращаются.

При хроническом эндометрите проходящие в слизистом слое патологические изменения также приводят к нарушениям цикла.

Диагностика аменореи

Так как причин нарушения цикла много и они носят совершенно различный характер, то важнейшее значение имеет диагностика состояния организма женщины. Прежде всего, стараются исключить органические поражения и патологические изменения тканей (опухоли, кисты).

Объём диагностики определяет гинеколог в каждом конкретном случае. Он зависит от того, есть ли актуальная задача беременности и рождения ребенка, как себя чувствует пациентка, как продолжительно наблюдается у неё нарушение цикла, в каком она возрасте.

Сбор анамнеза и осмотр

Во время гинекологического осмотра и опроса пациентки выясняется, первичный это случай либо вторичный, что в жизни женщины предшествовало исчезновению менструаций, какие известные хронические или острые заболевания могли повлиять на возникновение аменореи.

Гинеколог также может направить пациентку на осмотр к другим специалистам (маммологу, эндокринологу, онкологу и другим) либо запросить результаты проведённых ранее обследований для того, чтобы исключить патологию негинекологического характера.

Лабораторные методы

Врач назначает прохождение анализов мочи, крови, биохимии, гормонального статуса и определяет их объём.

Анализ на гормоны может включать не только половые гормоны, но и определение функциональности щитовидной железы.

Анализы кровы и мочи, в первую очередь, позволят исключить воспалительные процессы.

При подозрениях могут быть назначены анализы крови на онкомаркеры.

Инструментальные методы исследования

УЗИ органов малого таза позволяют выявить или исключить патологии матки, поликистоз яичников. УЗИ, проведённое в предполагаемые дни цикла (даже если он уже некоторое время отсутствует), позволяет увидеть наличие жёлтых тел, то есть признаки функциональности репродуктивной системы.

Врач проводит исследование мазка с заднего свода влагалища на патогенную микрофлору и анализ клеток эпителия.

В отдельных случаях может проводиться лапароскопия (диагностика через мини-прокол брюшной полости). При этом может быть взять материал для исследования (биопсия) либо введён чувствительный прибор для внутреннего исследования брюшной полости.

Лечение

Метод лечения, как и объём исследований, определяет гинеколог.

Так как причины аменореи очень различны, то существует большая вариабельность воздействий.

В одних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (удаление новообразований, кист, патологических органов). В других – медикаментозная (в том числе гормональная) терапия. В третьих – гинеколог передаст пациента другим специалистам, так как, чтобы устранить аменорею, сначала придётся вылечить основное заболевание.

Если исключены все органические, биохимические и физиологические причины нарушения цикла, а в жизни пациентки были травмы психологического характера, то женщине с аменореей могут дать рекомендации по прохождению психотерапии.

В каких-то ситуациях (отсутствие матки, генетические патологии) медицина не может восстановить репродуктивную функцию. Если, помимо невозможности иметь детей, у женщины не будет жалоб на состояние, то лечение не производится, осуществляются только профилактические наблюдения.

Самолечением не стоит заниматься, так как причины аменореи из-за разницы в характере могут при внешне одинаковых симптомах иметь разнообразные последствия. Даже щадящее самолечение (например, травами и БАД) способно привести к ухудшению состояния здоровья.

Причины возникновения и симптомы эндометриоидной кисты яичника

Сухость во влагалище: причины, симптомы, лечение

Как вылечить дисфункцию яичников и избежать бесплодия?

Норма и патология при задержке месячных

Дисфункциональное маточное кровотечение: чем опасна эта патология и как ее лечить?